日本逐漸形成了覆蓋大多數(shù)老年人的福利體系，依據(jù)老年人群體收入、生活能力、健康程度的劃分，設(shè)計(jì)不同的政策和服務(wù)，并強(qiáng)調(diào)政府在老年人服務(wù)供給中的主要責(zé)任。

截至2024年末，根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的數(shù)據(jù)，中國(guó)60周歲以上老年人口已達(dá)2.3億，占總?cè)丝诒戎?6.7%，但現(xiàn)有醫(yī)療和養(yǎng)老體系卻難提供符合老年人需求的服務(wù)，“健康老齡化”的目標(biāo)似遙遙無(wú)期。圖/視覺(jué)中國(guó)

按照國(guó)際人口學(xué)會(huì)的定義，60歲以上人口比例達(dá)到10%的人口結(jié)構(gòu)，就可以稱為“老齡化社會(huì)”。截至2024年末，根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的數(shù)據(jù)，中國(guó)60周歲以上老年人口已達(dá)2.3億，占總?cè)丝诒戎?6.7%，但現(xiàn)有醫(yī)療和養(yǎng)老體系卻難提供符合老年人需求的服務(wù)，“健康老齡化”的目標(biāo)似遙遙無(wú)期。

7月13日，在由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心組織的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能力建設(shè)研討會(huì)”上，來(lái)自日本的專家介紹了日本從上世紀(jì)七、八十年代至今，構(gòu)建老年人福利體系的經(jīng)驗(yàn)。許多中國(guó)老年醫(yī)學(xué)界人士認(rèn)為，作為全球老齡化程度最嚴(yán)重的國(guó)家，日本經(jīng)驗(yàn)或能為中國(guó)實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)”、“老有所醫(yī)”提供借鑒。

大多數(shù)人一生中最容易發(fā)生疾病的時(shí)期在老年，老年人的疾病負(fù)擔(dān)往往最重，因此很多國(guó)家都試圖讓老年人從疾病預(yù)防到治療，再到康復(fù)和護(hù)理階段都能得到全方位的服務(wù)。日本由于更早步入老齡化社會(huì)，已形成了較為成熟的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”體系。

在中國(guó)，政府正在推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，探索長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，而醫(yī)療資源供給看起來(lái)跟不上老齡群體的需求增長(zhǎng)。來(lái)自民政部的數(shù)據(jù)顯示，目前全國(guó)各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)達(dá)4萬(wàn)多家，床位總數(shù)不到600萬(wàn)張，真正具備醫(yī)療服務(wù)能力只占20%多一點(diǎn)，缺口巨大。至于還未陷入失能、失智狀態(tài)，選擇在家養(yǎng)老的老人，看病也實(shí)屬不易，許多人難以就近獲得滿意的醫(yī)療服務(wù)，只能涌向距離更遠(yuǎn)的三級(jí)醫(yī)院。同時(shí)，更有大量老年人不能獨(dú)立支付所需的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)。

  覆蓋不同收入群體

在日本，據(jù)日本國(guó)際協(xié)力機(jī)構(gòu)社會(huì)保障高級(jí)顧問(wèn)中村信太郎介紹，早自上世紀(jì)70年代起，日本65歲以上人口占總?cè)丝诒戎鼐捅平?%，到達(dá)界定老齡化社會(huì)的臨界點(diǎn)，截至2024年，這一人口比例已達(dá) 26.7%，相當(dāng)于每4個(gè)人中就有一個(gè)老年人，社會(huì)壓力顯而易見。

因此，以1963年關(guān)于老年人福祉法律的頒布為標(biāo)志，日本逐漸形成了覆蓋大多數(shù)老年人的福利體系，依據(jù)老年人群體收入、生活能力、健康程度的劃分，設(shè)計(jì)不同的政策和服務(wù)，并強(qiáng)調(diào)政府在老年人服務(wù)供給中的主要責(zé)任，試圖確保不同階段老年人健康生活的需求都能得到滿足。

針對(duì)收入水平極低、自理生活能力已經(jīng)很差的老年群體，中村信太郎介紹稱，由政府財(cái)政出錢，為老人購(gòu)買上門養(yǎng)護(hù)服務(wù)，或讓老人入住“特別養(yǎng)護(hù)老人院”，在那里，老人不僅能獲得日常護(hù)理服務(wù)，還能得到由專職人員指導(dǎo)的健康管理和康復(fù)訓(xùn)練，老人的娛樂(lè)休閑需求也能得到滿足。

在普通收入老年群體的服務(wù)供給方面，日本采用的是介護(hù)保險(xiǎn)模式。據(jù)中村信太郎介紹，上世紀(jì)70年代初期，日本曾嘗試過(guò)老年人醫(yī)療免費(fèi)化的政策，這雖然減輕了老年人的就醫(yī)壓力，但也出現(xiàn)了過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題，很多老年人的病雖然已經(jīng)被治好了，但為獲得康復(fù)訓(xùn)練或生活照料，仍長(zhǎng)期待在醫(yī)院里，浪費(fèi)了大量醫(yī)療資源。

于是1997年，日本繼德國(guó)之后出臺(tái)了當(dāng)時(shí)世界上第二部《介護(hù)保險(xiǎn)法》，后來(lái)又修正了老年人免費(fèi)醫(yī)療的政策，由老年人、政府、社會(huì)共同分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，而介護(hù)保險(xiǎn)的籌資來(lái)源中，個(gè)人和政府財(cái)政的支出各占一半。

與中國(guó)的“看護(hù)”“護(hù)理”等概念側(cè)重醫(yī)療照護(hù)不同，日本介護(hù)保險(xiǎn)的內(nèi)涵更加寬泛，即包含健康管理、康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)，也包括飲食、洗浴、睡眠等方面對(duì)老年人的照料，注重老年人各方面的生活需求。

具體服務(wù)類型分兩種：一種是居家介護(hù)服務(wù)，另一種是設(shè)施介護(hù)服務(wù)。居家介護(hù)包括做飯、打掃衛(wèi)生、入浴等日常生活服務(wù)，以及醫(yī)療性服務(wù)和療養(yǎng)管理指導(dǎo)，這都由家庭介護(hù)援助員、理療師、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)管理式等專業(yè)人士通過(guò)上門服務(wù)，或到老人住宅附近的日間照料中心等機(jī)構(gòu)提供服務(wù)來(lái)完成。

設(shè)施介護(hù)服務(wù)則主要針對(duì)需要長(zhǎng)期入住老人院、康復(fù)機(jī)構(gòu)的群體。這些老人大多因身體機(jī)能低下或有精神障礙，而無(wú)法獨(dú)自生活，且子女不在身邊或根本沒(méi)有子女，因此需要進(jìn)入老年福利機(jī)構(gòu)生活，由福利機(jī)構(gòu)代替家人提供全方位的照料和健康服務(wù)。還有些老年人從醫(yī)院出來(lái)后，仍需醫(yī)生診療、護(hù)士看護(hù)較長(zhǎng)一段時(shí)間，才能回歸家庭，這時(shí)老人就需要入住康復(fù)機(jī)構(gòu)。

介護(hù)保險(xiǎn)精細(xì)管理

老年人若想獲得以上介護(hù)服務(wù)的任何一種，都需向本人所在的地方政府提出申請(qǐng)，接著地方政府會(huì)派專員到老人家中調(diào)查，評(píng)估老人的身心狀況，再把調(diào)查結(jié)果和主治醫(yī)生意見書一起交給由醫(yī)療、保健與福利方面的專家組成的“介護(hù)認(rèn)定審查會(huì)”，該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)判定老人介護(hù)需求的程度，在30天之內(nèi)告知老人申請(qǐng)結(jié)果。

財(cái)新記者查詢東北財(cái)經(jīng)大學(xué)2014級(jí)碩士趙陽(yáng)撰寫的《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策中日比較研究》一文發(fā)現(xiàn)，日本老年人的介護(hù)需求被分為七個(gè)等級(jí)，不同等級(jí)分別對(duì)應(yīng)其所能申請(qǐng)的介護(hù)服務(wù)費(fèi)用限額。假設(shè)老人被判定處于“需要護(hù)理”的第一個(gè)層級(jí)，即站立和行走有些不穩(wěn)，日常生活大部分可以自己完成，介護(hù)保險(xiǎn)能夠報(bào)銷的服務(wù)額度僅限于每月20萬(wàn)日元左右，老人需自付近2萬(wàn)日元。

也就是說(shuō)，在老人使用介護(hù)服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用中，個(gè)人只支付10%，其余90%由介護(hù)保險(xiǎn)支付，但前提是老人所選的各種介護(hù)服務(wù)費(fèi)用加起來(lái)不能超過(guò)政府規(guī)定的限額。除非3個(gè)月或者更長(zhǎng)的時(shí)間過(guò)后，經(jīng)政府評(píng)估，老人的介護(hù)需求等級(jí)出現(xiàn)了變化，限額才能做調(diào)整，身心狀況極差者可獲得最高35萬(wàn)多日元的保險(xiǎn)支付限額。

在介護(hù)保險(xiǎn)的籌資方面，參保者和政府財(cái)政共同出資，比例各占50%。由于日本關(guān)于介護(hù)保險(xiǎn)的法律規(guī)定，凡是年滿40周歲的日本公民必須參加介護(hù)保險(xiǎn)，因此65歲以上老人的參保費(fèi)用，不僅由其收入水平?jīng)Q定，也和當(dāng)時(shí)參保者不同年齡群體人口比例有關(guān)。

但一般而言，40-64歲群體承擔(dān)的繳費(fèi)責(zé)任比65歲以上的老年人更重。在待遇給付方面，65歲以上老年人只要產(chǎn)生介護(hù)需求，經(jīng)認(rèn)定后即可獲得介護(hù)服務(wù)，但40-64歲群體可獲保障的介護(hù)需求僅限于早老性癡呆癥、帕金森綜合癥等15種疾病。

向疾病預(yù)防轉(zhuǎn)變

據(jù)中村信太郎介紹，引入介護(hù)保險(xiǎn)制度后，介護(hù)服務(wù)的供給量快速上漲，民間資本提供介護(hù)服務(wù)的市場(chǎng)也活躍起來(lái)，15年間接受介護(hù)服務(wù)的人群增加了337萬(wàn)人，但“提供服務(wù)多了”，“保費(fèi)自然而然也上漲了”，持續(xù)性成為很大的問(wèn)題。

對(duì)此，日本政府的應(yīng)對(duì)措施是建立地區(qū)總括型護(hù)理體系，即各地區(qū)根據(jù)本地情況，以老人住宅區(qū)為核心，把醫(yī)療資源、護(hù)理資源、生活資源聯(lián)結(jié)成一體化的網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)生、家庭介護(hù)援助員、營(yíng)養(yǎng)師等專業(yè)人士及其所在的機(jī)構(gòu)協(xié)同合作，實(shí)現(xiàn)資源最有效地配置。

此外，日本還細(xì)化了醫(yī)療功能，把老年人的疾病發(fā)展時(shí)期分為高度急性期、急性期、恢復(fù)期、穩(wěn)定期，根據(jù)不同時(shí)期的特點(diǎn)設(shè)置不同的機(jī)構(gòu)，充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源和護(hù)理資源，并注重疾病預(yù)防。

公開資料顯示，在介護(hù)保險(xiǎn)制度建立9年之后，日本開始著手一系列改革，在介護(hù)保險(xiǎn)中增設(shè)護(hù)理預(yù)防服務(wù)。該服務(wù)的目標(biāo)人群之一在于，生理、心理、營(yíng)養(yǎng)等狀況較差，但尚未達(dá)到“需要介護(hù)”級(jí)別的老人，他們?nèi)粘Ｉ羁梢宰岳?，但為防止情況惡化，需要健康管理、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、上門洗護(hù)等方面的援助。

而護(hù)理預(yù)防服務(wù)由社區(qū)綜合援助中心提供，可統(tǒng)一調(diào)配老年人保健、介護(hù)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)提供的資源，其服務(wù)更具連續(xù)性，也更加全面。許多國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，在日本老齡化程度逐漸加深的背景下，介護(hù)保險(xiǎn)從被動(dòng)給付轉(zhuǎn)向主動(dòng)預(yù)防，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，有利于減輕參保人和財(cái)政的籌資負(fù)擔(dān)。