天津市城鄉(xiāng)居民大病保險制度實施一年運行良好
本市城鄉(xiāng)居民大病保險制度實施一年運行良好
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一是制度全覆蓋。本市城鄉(xiāng)居民大病保險制度從建立之初即實行全市統(tǒng)籌,凡是參加居民基本醫(yī)療保險的人員,尤其是廣大農村居民和學生兒童,直接納入大病保障,目前,保障人數達到520萬人。
二是個人不繳費。本市城鄉(xiāng)居民大病保險資金從居民基本醫(yī)療保險基金中籌集,個人不繳費。2014年度人均籌資標準為30元,按照參保520萬人計算,年籌資規(guī)模1.56億元。2015年度根據實際運行情況適當調整。
三是待遇標準累加報銷。本市城鄉(xiāng)居民大病保險待遇按照“分段計算、累加給付”的原則確定,報銷比例達到50%以上。具體待遇標準是:參保人員住院(含門診特定疾?。┲委煟厢t(yī)保政策范圍內個人負擔醫(yī)療費用,起付標準為2萬元,最高支付限額為30萬元,報銷比例分為三段,2萬元至10萬元(含)之間報銷50%、10萬元至20萬元(含)之間報銷60%、20萬元至30萬元(含)之間報銷70%。另外,對于經基本醫(yī)保、大病保險報銷后,個人實際醫(yī)療費用負擔仍然較重的,還可以由承保商業(yè)保險公司根據實際情況按季度實施一次性特殊幫助。
四是制度銜接、聯(lián)網結算。本市城鄉(xiāng)居民大病保險制度建立實施后,與基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度相互銜接。參保人員發(fā)生大病保險醫(yī)療費用的,個人只需承擔應由本人負擔的費用,其余費用由大病保險資金與醫(yī)療機構直接結算。對納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍的民政優(yōu)撫、低保、特殊困難、重度殘疾等困難群體人員,依次按照基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助的順序結算醫(yī)療費用,并通過信息化手段實現(xiàn)“一站式”聯(lián)網報銷結算,既不需要二次報銷,也不需要個人墊付。
五是政府主導,商業(yè)運作。本市大病保險通過政府公開招標購買形式,委托中國人壽、人保健康、光大永明、陽光人壽四家商業(yè)保險公司經辦。由承保保險公司獨立核算,自負盈虧,保險公司年度盈虧率控制目標原則上按5%執(zhí)行。盈余率在5%以內的部分由承保保險公司留用,高于5%的部分全部返還醫(yī)?;穑惶潛p率低于5%的部分全部由承保保險公司承擔,高于5%低于10%的部分由醫(yī)?;鸢凑?0%的比例分擔,高于10%的部分全部由承保公司承擔。同時,本市建立了大病保險制度監(jiān)督管理機制和信息公開、投訴受理等渠道,并納入醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng),確?;鸢踩?。
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