湖南省關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知.

湖南省社會(huì)保障廳、湖南省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知

湘人社發(fā)〔2014〕8號(hào)

各市州、縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局：

我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以來(lái)，制度建設(shè)逐步完善，參保人員基本醫(yī)療需求得到較好保障，為促進(jìn)全省經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展發(fā)揮了重要作用。但近年來(lái)部分統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)了基金當(dāng)期收不抵支甚至累計(jì)虧損的情形，危及到制度的可持續(xù)性。為規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，確?；鹗罩胶?、制度平穩(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作通知如下，請(qǐng)各地認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

一、擴(kuò)大參保規(guī)模，提高參保質(zhì)量

（一）狠抓擴(kuò)面工作。各地要全面摸清未參保非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員情況，根據(jù)本地實(shí)際針對(duì)性制定擴(kuò)面目標(biāo)及措施。嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定督促各類用人單位登記、參保，對(duì)拒不登記、參保的用人單位依法采取相關(guān)措施。對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)較為困難的企業(yè)，各地可參照關(guān)于省屬國(guó)有困難企業(yè)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的補(bǔ)充通知進(jìn)行確認(rèn)。確認(rèn)為困難企業(yè)的，經(jīng)所在單位職工代表大會(huì)通過(guò)、提出申請(qǐng)，可以采取適當(dāng)降低繳費(fèi)費(fèi)率、單建住院統(tǒng)籌、不設(shè)個(gè)人賬戶的方式參保。要通過(guò)擴(kuò)大在職人員參保規(guī)模，降低退休人員比例，優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)。

（二）嚴(yán)格落實(shí)繳費(fèi)年限制度。對(duì)累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年（2003年1月1日以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限），本省實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年，且達(dá)到國(guó)家法定正常退休年齡的退休人員（男滿60周歲，女干部滿55周歲，女工人滿50周歲），方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不足最低繳費(fèi)年限的（包括不足實(shí)際繳費(fèi)年限），以各地上一年度社會(huì)平均工資為基數(shù)，按規(guī)定比例一次性補(bǔ)繳或參照在職人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)繳費(fèi)至最低年限后，才能享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。鼓勵(lì)企事業(yè)單位建立補(bǔ)充醫(yī)療制度，進(jìn)一步減輕參保人員個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

二、加強(qiáng)基金征繳，確保應(yīng)收盡收

（一）規(guī)范行政事業(yè)單位繳費(fèi)。對(duì)于行政事業(yè)單位，要嚴(yán)格按照《關(guān)于規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)有關(guān)問題的通知》（勞社險(xiǎn)中心〔2006〕60號(hào)）規(guī)定，一律將津補(bǔ)貼全額納入繳費(fèi)基數(shù)。從2014年1月1日起，統(tǒng)一實(shí)行向用人單位征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。原由財(cái)政劃撥醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)，一律改為由參保單位申報(bào)繳費(fèi)。

（二）全面開展繳費(fèi)基數(shù)稽核。各地要建立健全繳費(fèi)基數(shù)稽核制度，推行聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所稽核等方式核定參保單位繳費(fèi)基數(shù)，做到每年書面稽核100%、實(shí)地稽核30%以上，并將稽核確定的收入水平作為繳費(fèi)依據(jù)，確?；鹗杖肱c當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資同步增長(zhǎng)。市州、縣市區(qū)財(cái)政應(yīng)安排必要的稽核工作經(jīng)費(fèi)。

（三）開展清繳欠款活動(dòng)。各地對(duì)于以前年度欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，要限時(shí)予以清繳。對(duì)于特別困難的單位或財(cái)力十分困難的地區(qū)，一次性補(bǔ)繳有困難的，可簽訂協(xié)議承諾分年到位。依法依規(guī)采取各種措施，杜絕新的拖欠行為。

（四）分年落實(shí)關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)參保補(bǔ)助。根據(jù)省里關(guān)于困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意見規(guī)定，市州、縣市區(qū)必須按照確定的補(bǔ)助政策標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)對(duì)原納入補(bǔ)助范圍的市、縣屬關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休退養(yǎng)人員按2%費(fèi)率補(bǔ)足10年（含已補(bǔ)助年份）。省級(jí)財(cái)政對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行政策、資金配套到位、收支管理規(guī)范的統(tǒng)籌地區(qū)，實(shí)行以獎(jiǎng)代補(bǔ)予以支持。

三、規(guī)范待遇標(biāo)準(zhǔn)，完善支付政策

（一）嚴(yán)格執(zhí)行待遇標(biāo)準(zhǔn)。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平合理保障參保人員醫(yī)療待遇，不得擅自擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”的規(guī)定，超范圍審核和支付醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)）關(guān)于醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例控制在75%左右，縮小與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例之間的差距。

（二）合理保障關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員待遇。嚴(yán)格執(zhí)行省里關(guān)于中央下放和省屬關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休退養(yǎng)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的通知、關(guān)于困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意見和關(guān)于妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障有關(guān)問題的通知規(guī)定，合理保障關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。對(duì)于中央、省里未規(guī)定的待遇項(xiàng)目，各地不得擅自出臺(tái)；已出臺(tái)的，應(yīng)予以取消規(guī)范。

（三）逐步完善起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機(jī)制。要根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社平工資、醫(yī)療消費(fèi)水平、基金收支狀況等因素，建立統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于上年度統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的5%，并逐步達(dá)到《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）文件規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)。

（四）完善差別支付機(jī)制。適當(dāng)調(diào)整基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)和政策范圍內(nèi)支付比例，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)。

四、加強(qiáng)基金管理，加大監(jiān)督檢查力度

（一）嚴(yán)禁非基本醫(yī)療從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。離休干部醫(yī)療保障補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助等特殊人群的醫(yī)療補(bǔ)助或補(bǔ)充醫(yī)療，要嚴(yán)格落實(shí)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分帳核算的要求，按照政策從相關(guān)渠道列支，嚴(yán)禁擠占挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

（二）嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。建立政府主導(dǎo)、部門聯(lián)動(dòng)、社會(huì)參與的監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，通過(guò)組織定期檢查、交叉檢查等多種方式加大對(duì)掛床住院、過(guò)度醫(yī)療等違規(guī)行為的查處力度，嚴(yán)厲處罰騙取、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

（三）加強(qiáng)基金預(yù)決算管理。提升城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算水平，健全基金中長(zhǎng)期運(yùn)行情況分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。各地人社、財(cái)政部門要定期或不定期對(duì)支出戶、收入戶、財(cái)政專戶的基金收支和結(jié)余情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)反映和處理發(fā)現(xiàn)的問題，并向同級(jí)政府報(bào)告。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金銀行優(yōu)惠利率計(jì)息辦法，確?；鸨Ｖ翟鲋?。

五、推進(jìn)付費(fèi)改革，提升保障績(jī)效

各地要認(rèn)真總結(jié)、借鑒前一階段開展付費(fèi)方式改革的有效做法和成功經(jīng)驗(yàn)，積極探索總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、單病種包干等復(fù)合付費(fèi)方式改革。嚴(yán)格落實(shí)“以收定支、收支平衡”的基本原則，強(qiáng)化基金預(yù)算管理，硬化基金預(yù)算約束，按照總額控制的要求簽訂服務(wù)協(xié)議。力爭(zhēng)2年內(nèi)全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制管理，努力把統(tǒng)籌地區(qū)基金支出年增幅控制在10%以下?？茖W(xué)制定一批按病種付費(fèi)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。建立、完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，形成激勵(lì)與約束并重的醫(yī)保支付制度。

六、加快信息化建設(shè)，提升服務(wù)能力

各地要加快推進(jìn)全省醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)。建立健全覆蓋醫(yī)保行政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街道社區(qū)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和金融機(jī)構(gòu)的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)。推動(dòng)省、市、縣三級(jí)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通和數(shù)據(jù)集中管理，全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)就醫(yī)即時(shí)結(jié)算、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，方便參保人員看病就醫(yī)。加快建立醫(yī)療服務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，完善結(jié)算流程，依托信息系統(tǒng)逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用總額控制。抓緊完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)安全管理制度，明確工作職責(zé)，落實(shí)安全責(zé)任；加強(qiáng)對(duì)信息經(jīng)辦人員的培訓(xùn)，完善內(nèi)控制度，明確操作職責(zé)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)服務(wù)有保障、安全無(wú)隱患。

湖南省人力資源和社會(huì)保障廳湖南省財(cái)政廳

2014年2月11

大家在看了小編以上內(nèi)容中對(duì)"湖南省關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知"的介紹后應(yīng)該都清楚了吧，希望對(duì)大家有所幫助。如果大家還想要了解更多有關(guān)"湖南省關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知"的相關(guān)知識(shí)的，敬請(qǐng)關(guān)注大王財(cái)經(jīng)網(wǎng)。我們會(huì)根據(jù)給予您專業(yè)解答和幫助。