淄人社發(fā)〔2015〕96號

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各區(qū)縣、高新區(qū)、文昌湖區(qū)人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)計委、教育局、民政局、殘疾人聯(lián)合會，各有關單位：

為貫徹落實市政府《淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（淄政辦發(fā)〔2015〕20號），現(xiàn)就有關問題通知如下:

一、參保范圍

本市行政區(qū)域內，職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍外的下列城鄉(xiāng)居民，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

高等院校學生、中專和技校學生、中小學階段學生及托幼機構的在冊兒童；

（二）未滿18周歲的未入學(園)少年兒童（含新生兒）；

（三）取得我市居住證且居住滿一年以上的人員；

（四）其他未參加職工基本醫(yī)療保險的成年城鄉(xiāng)居民。

二、基金管理

（一）高等院校及市屬以上中專和技校學生基本醫(yī)療保險基金收支由市醫(yī)療保險經辦機構管理；其他城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支由區(qū)縣醫(yī)療保險經辦機構管理。

（二）各區(qū)縣應于每季度終了之日起15日內，將該季度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金調劑金足額上解，第四季度調劑金應于季末上解，年末統(tǒng)一清算。

（三）市及區(qū)縣財政部門應根據(jù)每年參保繳費人數(shù)和相應的補助標準確定補助資金，列入本年度財政預算，并及時將資金撥付至醫(yī)療保險經辦機構。

三、參保登記和繳費業(yè)務管理

城鄉(xiāng)居民參保登記和繳費業(yè)務管理執(zhí)行居民養(yǎng)老、醫(yī)療保險集中繳費的有關規(guī)定，并執(zhí)行以下條款：

（一）在校（園）學生和兒童以學校（托幼機構）為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，由所屬學校（托幼機構）負責參保登記、材料審核、信息錄入、費用代繳等工作。其中，已在家庭參保繳費的，由街道（鎮(zhèn)）人力資源社會保障機構提供參保證明，學校（托幼機構）可不予代收代繳。高等院校及市屬以上中專和技校學生，可由院校按照學生入校時年度繳費標準，向社會保險經辦機構一次性躉交醫(yī)療保險費。

（二）除在校（園）學生和兒童外，城鄉(xiāng)居民以戶口簿家庭戶為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,由戶口所在地或居住地街道（鎮(zhèn)）人力資源社會保障機構辦理參保登記和繳費手續(xù)。其中，農村居民由所屬村委會或村人力資源和社會保障站負責參保登記、材料審核、信息錄入、費用代繳等工作。

（三）享受城鄉(xiāng)最低生活保障的居民、農村五保供養(yǎng)對象、重度殘疾人（指經殘聯(lián)認定的殘疾等級達到1級或2級的殘疾人）、撫恤定補優(yōu)撫對象（指按照《淄博市撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》享受繳費補助的人員）及區(qū)縣政府規(guī)定的其他代繳人員，每年度辦理參保代繳手續(xù)時，由街道（鎮(zhèn)）、村（居）委會分別填寫代繳人員名冊，經相關部門審核蓋章確認后，由醫(yī)療保險經辦機構報同級財政部門，財政部門核定后將代繳費用撥付至醫(yī)療保險經辦機構。

（四）城鄉(xiāng)居民未及時參保繳費的，應當以參保時的繳費標準（含財政補助部分），從我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動之月起或符合參保條件時，補足應繳未繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。城鄉(xiāng)居民中斷繳費的，應當以補繳時的繳費標準（含財政補助部分），補足應繳未繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。

（五）繳費期前出生的新生兒，于繳費期繳納次年醫(yī)療保險費；繳費期內出生的新生兒，繳費期延長到次年3月31日。以后年度補繳的，自出生次年起，按照補繳時的繳費標準（含財政補助部分）進行補繳。

（六）已參加職工基本醫(yī)療保險的人員，其個人賬戶資金結余部分，可用于繳納家庭成員的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。在辦理參保登記時，應填寫個人賬戶資金劃轉申請表（見附件），提供社會保障卡和身份證等有效證明。

（七）醫(yī)療保險關系由已實施居民基本醫(yī)療保險制度或新型農村合作醫(yī)療制度的其他統(tǒng)籌地區(qū)轉移到我市的居民，應提供參保地社會保險經辦機構或新型農村合作醫(yī)療經辦機構出具的參保(合)憑證，辦理轉移接續(xù)手續(xù)后，認可其在原統(tǒng)籌地區(qū)參保(合)的實際繳費年限和視同繳費年限。不能提供參保(合)憑證的，或在參保地未參保(合)以及出現(xiàn)中斷繳費的，應按照本條第（四）項規(guī)定補足應繳未繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。

（八）醫(yī)療保險關系由未實施居民基本醫(yī)療保險制度或新型農村合作醫(yī)療制度的其他統(tǒng)籌地區(qū)轉移到我市的，在其他統(tǒng)籌地區(qū)的時限，不予補繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，也不計算為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年限。

（九）取得我市居住證的人員，居住滿一年后，自愿參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的，可按照本條第（七）（八）項規(guī)定辦理醫(yī)療保險關系的轉移接續(xù)。

四、醫(yī)療待遇

（一）新生兒出生當年未按照規(guī)定辦理參保登記手續(xù)的，不享受出生當年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。繳費期內出生的新生兒，參保登記延長到次年3月31日。

（二）城鄉(xiāng)居民當年10月1日至12月31日繳納下一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的，從下一年度開始享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。具備參保條件未及時參保和中斷繳費后足額補繳的，自繳費當年度開始享受本年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

（三）學生和兒童因意外傷害發(fā)生的符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費用，按照門診統(tǒng)籌規(guī)定支付，最高支付限額提高到5000元。門診醫(yī)療費用由所在學?；蚣彝{門（急）診病歷、診斷證明、門診醫(yī)療費用發(fā)票、相關情況說明等材料到所屬醫(yī)療保險經辦機構辦理報銷手續(xù)。

（四）起付標準以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的門診慢性病醫(yī)療費用補助，實行二次補助辦法。初次補助比例為30%，二次補助比例視基金結余情況，按照不超過20%的比例進行補助。具體標準由市人力資源社會保障部門會同市財政部門確定。

（五）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員住院分娩發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。在門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構發(fā)生的符合政策規(guī)定的產前檢查費用，按照門診統(tǒng)籌政策支付。

（六）參加基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民因患危、急、重病癥經門（急）診緊急治療后不需要住院的,其急診醫(yī)療費用由個人負擔;經門（急）診緊急治療后住院的,其符合規(guī)定的急診醫(yī)療費用可并入住院費用，其中在本市非定點醫(yī)療機構發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用按三級定點醫(yī)院支付標準結算,并應提供原始發(fā)票、病歷復印件、長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑復印件、醫(yī)療費用匯總明細表；經門（急）診搶救無效死亡的,符合規(guī)定的急診醫(yī)療費用按50%的報銷比例從統(tǒng)籌基金支付。

（七）由門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構村衛(wèi)生室上轉到醫(yī)療保險定點鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療的，報銷比例提高2個百分點。

五、醫(yī)療服務管理

（一）享受城鄉(xiāng)最低生活保障的居民、農村五保供養(yǎng)對象在指定優(yōu)惠就醫(yī)醫(yī)院就醫(yī)，使用的藥品按職工基本醫(yī)療保險藥品目錄執(zhí)行。

（二）異地定居繼續(xù)參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，需向所屬醫(yī)療保險經辦機構申請辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，可從居住地選擇一級、二級、三級醫(yī)療保險定點醫(yī)院各一家作為就診定點醫(yī)療機構。住院治療的，應在入院后3個工作日內到所屬醫(yī)療保險經辦機構辦理相關手續(xù)。出院后憑住院病歷有效復印件、住院費用發(fā)票、費用明細清單、異地備案手續(xù)復印件和社會保障卡（身份證），及時到所屬醫(yī)療保險經辦機構結算醫(yī)療費，不得跨年度結算。

（三）市外轉診就醫(yī)的，需到所屬醫(yī)療保險經辦機構辦理轉診備案手續(xù)，并提供本市轉診指定定點醫(yī)院開具的轉診證明。通過省就醫(yī)結算平臺就醫(yī)結算的，按照省規(guī)定結算醫(yī)療費用。市外急診住院的，須3日內到所屬醫(yī)療保險經辦機構辦理轉診備案手續(xù)。

（四）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病、門診統(tǒng)籌實行簽約醫(yī)療服務制度。選擇鎮(zhèn)衛(wèi)生院為門診慢性病簽約醫(yī)療機構的，發(fā)生的門診慢性病醫(yī)療費用按社區(qū)衛(wèi)生服務機構限額結算辦法執(zhí)行。

六、參保轉換

（一）原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和參加新型農村合作醫(yī)療的繳費年限認可為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費年限。

（二）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費年限折算為職工基本醫(yī)療保險繳費年限，按照以下規(guī)定執(zhí)行：依據(jù)淄政辦發(fā)〔2015〕20號文件規(guī)定參保繳費的成年居民、依據(jù)淄政發(fā)〔2013〕33號文件規(guī)定一類標準參保繳費以及參加原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的成年居民，其繳費年限2年折算為1年；依據(jù)淄政發(fā)〔2013〕33號文件規(guī)定二類標準參保繳費的成年居民、參加原新型農村合作醫(yī)療的人員以及參加居民基本醫(yī)療保險的學生和兒童，其繳費年限3年折算為1年。不足年的，按此辦法折算到月。

（三）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人，實現(xiàn)就業(yè)與單位簽訂勞動合同參加職工基本醫(yī)療保險的，享受職工基本醫(yī)療保險待遇，不設立過渡期。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費年限按照本通知規(guī)定折算為職工基本醫(yī)療保險繳費年限，也可從其城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保之日起補繳醫(yī)療保險費用，以補繳時上年度全省在崗職工平均工資為基數(shù)，按2％的比例進行補繳后，計算為職工基本醫(yī)療保險繳費年限。其中原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照二類標準繳費、原新型農村合作醫(yī)療參保繳費期間，按照2.5%的比例進行補繳?！?/p>

（四）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人，以個體勞動者身份轉為參加職工基本醫(yī)療保險的，其享受職工基本醫(yī)療保險待遇實行6個月的過渡期，過渡期內發(fā)生的醫(yī)療費用，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中支付，過渡期后，享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

（五）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的老年居民，轉為享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇的，不設立過渡期，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費年限按照本通知規(guī)定補繳或折算為職工基本醫(yī)療保險繳費年限后，不足退休人員醫(yī)療保險最低繳費年限的，以補繳時上年度全省在崗職工平均工資為基數(shù)，按每年5％的比例，一次性繳納不足退休人員醫(yī)療保險最低繳費年限的醫(yī)療保險費用。對未享受我市城鎮(zhèn)職工退休人員基本養(yǎng)老保險待遇的老年城鎮(zhèn)居民，享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇的，建立個人賬戶，按照每人每年280元標準劃入。以后根據(jù)醫(yī)療保險基金運行情況，由市人力資源社會保障部門適時調整。

（六）與用人單位解除勞動關系以及以個體勞動者身份參加職工基本醫(yī)療保險的人員，轉為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，應從符合參保條件時，補足應繳未繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，并自轉為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險當月起，繳納當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費（含財政補助部分），享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇，不設立過渡期。個體勞動者身份參加基本醫(yī)療保險期間繳費有中斷的，補繳時可按照職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定補繳基本醫(yī)療保險費。

本通知自2016年1月1日起施行，有效期至2017年12月31日。

附件：個人賬戶資金劃轉申請表

淄博市人力資源和社會保障局

2015年11月26日

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