湖北省關(guān)于印發(fā)《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為管理規(guī)則（暫行）》、《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則（暫行）》的通知.

省人力資源和社會(huì)保障廳 省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)

《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為管理規(guī)則（暫行）》、

《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則（暫行）》的通知

鄂人社規(guī)〔2016〕1號(hào)<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：

為了規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的醫(yī)保服務(wù)行為，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員醫(yī)保服務(wù)誠(chéng)信體系建設(shè)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員合法權(quán)益，省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委制定了《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為管理規(guī)則（暫行）》、《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則（暫行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

湖北省人力資源和社會(huì)保障廳湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

2016年1月25日

湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)保服務(wù)行為管理規(guī)則（暫行）

第一章總則

第一條為了規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的醫(yī)保服務(wù)行為，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)誠(chéng)信體系建設(shè)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《社會(huì)保險(xiǎn)法》）、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（以下簡(jiǎn)稱《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》）等法律、法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)際，制定本規(guī)則。

第二條本規(guī)則所稱的醫(yī)保服務(wù)行為是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員（包括醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)技術(shù)人員、醫(yī)技人員、管理服務(wù)人員等）為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)提供服務(wù)時(shí)所發(fā)生的診療、護(hù)理、用藥和醫(yī)用材料使用、收費(fèi)管理和費(fèi)用結(jié)算等行為。

第三條各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的管理。

各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)管。

各統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)執(zhí)行本規(guī)則的情況進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)情況按照社會(huì)信用體系建設(shè)的有關(guān)規(guī)定納入其管理范圍。

各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為實(shí)施日常監(jiān)管。

第二章記分管理

第四條對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的違法違規(guī)行為，除按《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則（暫行）》和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議追究相應(yīng)法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任外，還同時(shí)實(shí)行誠(chéng)信檢查記分管理。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)本單位醫(yī)保服務(wù)行為實(shí)施嚴(yán)格管理，及時(shí)將查處的醫(yī)保服務(wù)違法違規(guī)情況報(bào)告所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，情節(jié)嚴(yán)重的應(yīng)同時(shí)報(bào)告所在統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生計(jì)生行政部門。

各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的醫(yī)保服務(wù)行為實(shí)施檢查。檢查方式包括：

1、信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控；

2、組織定期檢查或針對(duì)突出問(wèn)題實(shí)施專項(xiàng)檢查；

3、聘請(qǐng)第三方審計(jì)查實(shí)；

4、接受舉報(bào)并查證核實(shí)；

5、其他適當(dāng)方式。

第五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度初始分按以下公式計(jì)算：床位數(shù)×50%+醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生數(shù)×50%。按上述公式計(jì)算初始分不足100分的定為100分。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)違法違規(guī)行為實(shí)施扣分，扣分情況須定期向同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門報(bào)告，并錄入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為誠(chéng)信記錄。

第六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為按如下標(biāo)準(zhǔn)扣分：

（一）醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生因違反《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則（暫行）》，一次未扣滿12分的，每發(fā)生1人次，相應(yīng)扣減所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)0.5分；一次被扣滿12分或年度累計(jì)被扣滿12分的，每發(fā)生1人，相應(yīng)扣減所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10分；被扣分的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生占所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在冊(cè)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生總數(shù)百分之五以上的，按相應(yīng)比例扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初始分，但最高不超過(guò)20%。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一者，每一例扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10分：

1、采取將為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入與醫(yī)師及醫(yī)師所在科室收入直接掛鉤的；

2、超出當(dāng)次住院疾病診療范圍之外的項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)以及收費(fèi)與醫(yī)囑、費(fèi)用清單不相符的；

3、分解住院；

4、拒絕接受考核檢查或在考核檢查中弄虛作假造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一者，每一例扣其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初始分的10%：

1、多人串通實(shí)施違法違規(guī)醫(yī)保服務(wù)行為的；

2、編造虛假證明材料，虛開診療和藥品費(fèi)用票據(jù)，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)費(fèi)的；

3、違反《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

4、有嚴(yán)重違法違規(guī)行為，被參保人員投訴或被舉報(bào)，造成重大后果或嚴(yán)重社會(huì)影響的。

（四）有未列入上述三項(xiàng)范圍內(nèi)的其他醫(yī)保服務(wù)違法違規(guī)行為的，根據(jù)其危害程度和情節(jié)輕重，酌情扣分。

第七條對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查扣分情況，由所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面通知其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有異議的，可在接到書面通知之日起七個(gè)工作日內(nèi)向同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門申請(qǐng)復(fù)核，經(jīng)復(fù)核事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿、認(rèn)定準(zhǔn)確的維持原結(jié)論；確有不當(dāng)或錯(cuò)誤的，重新作出結(jié)論。

第三章獎(jiǎng)勵(lì)與約束

第八條建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為誠(chéng)信檢查記分公示制度。各統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信檢查記分情況等進(jìn)行定期公示，對(duì)模范遵守執(zhí)行《社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)和本規(guī)則的規(guī)定，誠(chéng)信為參保人員服務(wù)的給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)年度扣分達(dá)到年度初始分60%以上的列入誠(chéng)信失信名單。

第九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度扣分未達(dá)到年度初始分60%的，由其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出違法違規(guī)行為整改方案，限期整改。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度扣分達(dá)到年度初始分60%以上但未達(dá)到80%的，由所在統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)其提出警告，并暫停其醫(yī)保服務(wù)違法違規(guī)情況最嚴(yán)重科室醫(yī)保服務(wù)三至六個(gè)月。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度扣分達(dá)到年度初始分80%以上的，由所在統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門向社會(huì)公開通報(bào)其醫(yī)保服務(wù)的違法違規(guī)情況，并暫停其醫(yī)保服務(wù)三至六個(gè)月。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣完年度初始分的，由所在統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門向社會(huì)公開通報(bào)其醫(yī)保服務(wù)的違法違規(guī)情況，由其簽約的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，當(dāng)年及次年不再與其簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信檢查記分情況是其醫(yī)保服務(wù)評(píng)級(jí)的重要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。凡扣分達(dá)到年度初始分40%以上的不得參評(píng)A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；達(dá)到30%以上的不得參評(píng)AA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；達(dá)到20%以上的不得參評(píng)AAA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信檢查記分情況是其住院醫(yī)療費(fèi)用總額控制考核評(píng)分的重要依據(jù)。根據(jù)當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，凡誠(chéng)信考核扣分低于年度初始分20%的，可在原有總額預(yù)付比例基礎(chǔ)上，另再調(diào)高其總額預(yù)付比例5%左右；誠(chéng)信檢查扣分高于年度初始分20%低于30%的，可視情況適當(dāng)調(diào)高其基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額額度；誠(chéng)信考核扣分高于年度初始分50%的應(yīng)調(diào)低其基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付總額預(yù)付比例。

第十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員醫(yī)保服務(wù)的違法違規(guī)行為，由相應(yīng)的人力資源社會(huì)保障部門依法依規(guī)給予處理處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，通報(bào)相應(yīng)的衛(wèi)生計(jì)生行政部門；涉嫌構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第四章附則

第十二條本規(guī)則與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)施意見、基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制經(jīng)辦指導(dǎo)意見、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議等一并執(zhí)行，有不一致的按本規(guī)則的規(guī)定執(zhí)行。

第十三條本規(guī)則作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的必備條款。

第十四條本規(guī)則由省人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。

第十五條本規(guī)則自公布之日起施行。

湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則（暫行）

第一章總則

第一條為了規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生）的醫(yī)保服務(wù)行為，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生誠(chéng)信體系建設(shè)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《社會(huì)保險(xiǎn)法》）、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（以下簡(jiǎn)稱《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》）等法律、法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)際，制定本規(guī)則。

第二條本規(guī)則所稱的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生是指符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求，滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)條件，履行提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的相關(guān)手續(xù)，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。

本規(guī)則適用于全省行政區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)行為的管理。

本規(guī)則所稱的醫(yī)保服務(wù)行為是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)提供服務(wù)時(shí)所發(fā)生的診療、護(hù)理、用藥和醫(yī)用材料使用、收費(fèi)管理和費(fèi)用結(jié)算等行為。

第三條各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)注冊(cè)及其醫(yī)療行為的管理。

各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)管。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本單位醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的申報(bào)、醫(yī)保服務(wù)行為的日常管理，會(huì)同醫(yī)保部門做好本單位醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)等工作。

各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的確認(rèn)、醫(yī)保服務(wù)行為的日常監(jiān)管，協(xié)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)等工作。

各統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)執(zhí)行本規(guī)則的情況進(jìn)行督查指導(dǎo)，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)情況按照社會(huì)信用體系建設(shè)有關(guān)規(guī)定納入其管理范圍。

第四條省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立全省醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生信息庫(kù)，各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生信息庫(kù)，所有醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生相關(guān)信息須錄入相應(yīng)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生信息庫(kù)。

第二章確認(rèn)和職責(zé)

第五條具備下列條件的醫(yī)師，可申請(qǐng)確認(rèn)為醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生：

1、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，并按規(guī)定注冊(cè)；

2、具有良好的職業(yè)道德；

3、嚴(yán)格遵守《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，過(guò)往無(wú)嚴(yán)重違反醫(yī)保服務(wù)各項(xiàng)規(guī)定的不良記錄；

4、參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定的知識(shí)培訓(xùn)。

第六條具備上述條件的醫(yī)師，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生確認(rèn)表》，附相關(guān)證件，報(bào)送所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查確認(rèn)，經(jīng)同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審核備案，即成為醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查確認(rèn)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生時(shí)，可根據(jù)醫(yī)保服務(wù)現(xiàn)實(shí)需求，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的名單中有針對(duì)性遴選確認(rèn)。

醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生經(jīng)審查確認(rèn)、審核備案后，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生集體協(xié)議，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向外公布和告知基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師由其注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)培訓(xùn)和管理。

第七條醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生除遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三章規(guī)定的執(zhí)業(yè)規(guī)則外，還應(yīng)認(rèn)真履行以下職責(zé)：

1、遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的有關(guān)條款。

2、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄的相關(guān)規(guī)定。

第八條市（州）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門統(tǒng)一編寫基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)資料，制作基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)考試試卷，指導(dǎo)并督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的培訓(xùn)、管理等工作。

第九條醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生工作變動(dòng)、個(gè)人信息變化時(shí)，由其所屬的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)程序及時(shí)到所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以支付，非醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，但急診、急救除外。

第三章記分管理

第十一條對(duì)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的醫(yī)保服務(wù)行為實(shí)行誠(chéng)信檢查記分管理。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)保服務(wù)行為管理制度，加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)有違法違規(guī)和違反本規(guī)則行為者應(yīng)嚴(yán)肅糾正查處，并及時(shí)將糾正查處的醫(yī)保服務(wù)違法違規(guī)情況報(bào)告所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的醫(yī)保服務(wù)行為實(shí)施檢查和記分。經(jīng)檢查凡按本規(guī)則規(guī)定應(yīng)扣分的即予以扣分，扣分情況須定期向同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門報(bào)告，并錄入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)行為誠(chéng)信記錄。

第十二條檢查的方式包括：

1、信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控；

2、日常查房走訪；

3、定期檢查；

4、專項(xiàng)稽查；

5、受理舉報(bào)；

6、聘請(qǐng)第三方監(jiān)督檢查；

7、其他適當(dāng)方式。

第十三條醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生年度初始分值為12分，記分不跨年度累計(jì)。記分按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

（一）有下列違規(guī)行為之一者，每一例扣1分：

1、推諉、拒絕接診參?；颊?；

2、違反處方管理規(guī)定；

3、使用特殊藥品、材料、檢查、治療等未按規(guī)定履行申報(bào)批準(zhǔn)手續(xù)；

4、診療行為未執(zhí)行病人（或家屬）知情同意制度；

5、經(jīng)審核認(rèn)定違規(guī)診療、用藥費(fèi)用占住院費(fèi)用5%以上。

（二）有下列違規(guī)行為之一者，每一例扣3分：

1、未嚴(yán)格把握住院標(biāo)準(zhǔn)而接受其住院；

2、未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院手續(xù)；

3、實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病，非急診15日內(nèi)接受其重復(fù)住院；

4、拒絕接受監(jiān)督檢查。

（三）采取虛開醫(yī)囑處方、以藥易物等手段，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外物品置換為目錄內(nèi)藥品、診療和服務(wù)項(xiàng)目由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付費(fèi)用，每一例扣6分。

（四）本人或協(xié)助他人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，每一例扣12分。

（五）有未列入上述四項(xiàng)范圍內(nèi)的其他醫(yī)保服務(wù)違法違規(guī)行為，根據(jù)其危害程度和情節(jié)輕重，酌情扣分。

第十四條醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生個(gè)人累計(jì)扣分情況應(yīng)按以下辦法處理：

1、一個(gè)年度內(nèi)，累計(jì)扣6分后，由所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以警告；扣9－11分后，2個(gè)月內(nèi)該醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分由所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室或醫(yī)生本人承擔(dān)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算；扣完12分后，12個(gè)月內(nèi)該醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生在全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分由所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室或醫(yī)生本人承擔(dān)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。處理期滿后該醫(yī)師須重新參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其考試合格后方可重新確認(rèn)為醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生。兩次扣完12分的終身不得確認(rèn)為醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生。

2、對(duì)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的扣分情況，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面通知其所屬的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)告知其本人。

3、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生對(duì)本人扣分情況有異議的，可在得知扣分情況后的七個(gè)工作日內(nèi)向所屬地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門申請(qǐng)復(fù)核。

第四章獎(jiǎng)勵(lì)與約束

第十五條醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生屬事業(yè)單位工作人員的，其醫(yī)保服務(wù)行為獎(jiǎng)懲情況納入本人參加事業(yè)單位工作人員年度考核、專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)審、績(jī)效工資調(diào)整的考察范圍并作為重要依據(jù)；其他醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生，其醫(yī)保服務(wù)行為獎(jiǎng)懲情況納入專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)審范圍并作為該用人單位是否與其續(xù)簽勞動(dòng)合同的依據(jù)。

第十六條連續(xù)2年（含2年）以上未發(fā)生違規(guī)扣分情況，醫(yī)保服務(wù)成績(jī)突出的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生，可評(píng)為醫(yī)保服務(wù)星級(jí)醫(yī)生，所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)掛牌宣示，并向社會(huì)廣泛宣傳其事跡。

第十七條醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)違法違規(guī)行為由相應(yīng)的人力資源社會(huì)保障部門依法處理處罰，情節(jié)嚴(yán)重的，通報(bào)相應(yīng)的衛(wèi)生計(jì)生行政部門處理；涉嫌構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第十八條醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)行為誠(chéng)信檢查記分情況由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門定期不定期向衛(wèi)生計(jì)生部門通報(bào)。

第五章附則

第十九條承擔(dān)醫(yī)保服務(wù)職能的護(hù)士、藥學(xué)技術(shù)人員、醫(yī)技人員、管理服務(wù)人員等，參照《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則（暫行）》進(jìn)行管理。

第二十條本規(guī)則由省人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。

第二十一條本規(guī)則作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的必備條款。

第二十二條本規(guī)則自公布之日起實(shí)施。

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