根據(jù)我省行政規(guī)范性文件制定管理的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種支付方式改革試點(diǎn)的通知》予以公布，征求公眾意見。如有修改意見或建議，請于2016年10月12日前通過電子郵件、傳真、信函等形式反饋至浙江省人力資源和社會保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處。

電子郵箱:chenlj@zjhrss.gov.cn

聯(lián)系電話：0571-87050375 傳真：0571-87050377

聯(lián)系地址：浙江省人力資源和社會保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處（杭州市省府路8號，郵編310025）

浙江省人力資源和社會保障廳

2016年10月8日

關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種支付方式改革試點(diǎn)的通知

(征求意見稿)

各市、縣（市、區(qū)）人力社保局，嘉興市社會保障事務(wù)局：

為貫徹落實(shí)黨的十八屆五中全會關(guān)于改革醫(yī)保支付方式的總體部署，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩凑罩醒牒褪∥罡慕M有關(guān)要求，現(xiàn)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種支付方式改革試點(diǎn)工作（以下簡稱按病種試點(diǎn)）有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、工作目標(biāo)

在總額預(yù)算管理基礎(chǔ)上，選擇部分臨床診治方案成熟、實(shí)際就診人數(shù)較多的住院常見病種，試行按病種支付，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，主動控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，力爭實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員三方共贏。

二、基本原則

（一）試點(diǎn)先行。選擇臨床路徑明確、技術(shù)成熟、質(zhì)量可控、費(fèi)用穩(wěn)定的病種先行試點(diǎn)，按照先住院、后門診的原則，逐步擴(kuò)大病種范圍。

（二）談判協(xié)商。按病種支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化診療方案、歷史運(yùn)行數(shù)據(jù)等情況，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，在科學(xué)測算、專家論證基礎(chǔ)上，由醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商后確定。

（三）強(qiáng)化管理。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與按病種試點(diǎn)，逐步建立醫(yī)保支付與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤、激勵(lì)與約束并重的機(jī)制。通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種支付績效評估，公開醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)病種個(gè)人負(fù)擔(dān)情況，進(jìn)行定期排序，推動同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)同病、同質(zhì)、同價(jià)，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。

三、試點(diǎn)內(nèi)容

按病種支付是指醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T以病種的一次完整住院診療過程為支付單元，按預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的方式。

（一）試點(diǎn)范圍。各統(tǒng)籌區(qū)2016年年底前啟動按病種試點(diǎn)工作。原則上，選擇二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為按病種試點(diǎn)單位，具體范圍由各統(tǒng)籌區(qū)自行確定。

（二）試點(diǎn)病種。按病種支付的病種，依據(jù)主要疾病診斷或主要治療方式進(jìn)行分類管理。應(yīng)當(dāng)以統(tǒng)一的疾病診斷和手術(shù)操作分類編碼為分類標(biāo)準(zhǔn)，非手術(shù)治療以主要治療要素為分類標(biāo)準(zhǔn)。選擇試點(diǎn)病種可參考2014年省廳印發(fā)的《按病種付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》、省本級首批按病種支付改革試點(diǎn)病種、寧波市首批按病種支付改革試點(diǎn)病種，以及衛(wèi)生計(jì)生部門已經(jīng)明確臨床路徑規(guī)范的病種。各地要在廣泛征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見基礎(chǔ)上，穩(wěn)步擴(kuò)大試點(diǎn)病種范圍，成熟一個(gè)納入一個(gè)。省廳編制的《浙江省按病種支付改革試點(diǎn)病種參考目錄》，共計(jì)118種，供各地參考。

（三）支付標(biāo)準(zhǔn)。病種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)，包含病種一次住院或日間病房診療過程中，所涉及的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用，以及院內(nèi)、院外的會診費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求或推薦患者外購的藥品、材料等費(fèi)用。超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)用，不納入按病種支付范圍。同一級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同病種執(zhí)行統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種支付標(biāo)準(zhǔn)通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)、專家論證和談判協(xié)商相結(jié)合方式確定；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種支付標(biāo)準(zhǔn)參照三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)一定比例后協(xié)商確定。（www.wifi03.com）

（四）支付范圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先選擇醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目暨服務(wù)設(shè)施。對于超出醫(yī)保支付范圍，其價(jià)格和療效具有明顯優(yōu)勢的藥品和診療項(xiàng)目，可納入按病種支付范圍。

（五）結(jié)算辦法。試點(diǎn)病種費(fèi)用結(jié)算，由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T共同承擔(dān)。按規(guī)定應(yīng)由參保人員個(gè)人支付的病種醫(yī)療費(fèi)用，由患者在出院時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)結(jié)算；病種支付標(biāo)準(zhǔn)與個(gè)人支付的差額部分，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以補(bǔ)足。因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用明顯超出支付標(biāo)準(zhǔn)的病例，可申請退出按病種支付，仍按原結(jié)算方式支付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)對退出病例的事后審核。

四、工作要求

（一）明確職責(zé)分工。各級醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)制定本統(tǒng)籌區(qū)按病種試點(diǎn)方案，并做好指導(dǎo)監(jiān)督。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)組織開展試點(diǎn)病種遴選、支付標(biāo)準(zhǔn)測算，并將按病種支付改革納入?yún)f(xié)議管理。各地在推進(jìn)按病種支付方式改革過程中，要按照“三醫(yī)聯(lián)動”要求，主動加強(qiáng)部門間的溝通交流，形成多部門協(xié)同推進(jìn)的良好局面。

（二）加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要廣泛吸收相關(guān)政府部門以及醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)院管理、臨床醫(yī)學(xué)方面的專家，科學(xué)設(shè)計(jì)按病種支付方式改革實(shí)施方案，根據(jù)重大政策調(diào)整、醫(yī)療成本變化、新藥新技術(shù)應(yīng)用等因素，及時(shí)調(diào)整相關(guān)病種的支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)專門部門負(fù)責(zé)按病種試點(diǎn)具體實(shí)施工作，規(guī)范住院病案首頁的填報(bào)、病例申報(bào)、支付范圍和醫(yī)保結(jié)算等事項(xiàng)，鼓勵(lì)探索臨床醫(yī)生績效分配和按病種支付入組率掛鉤的工資激勵(lì)政策，積極引導(dǎo)臨床醫(yī)生按臨床路徑施治，加強(qiáng)診療服務(wù)行為的監(jiān)管和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制。

（三）加強(qiáng)政策宣傳。實(shí)施按病種支付方式改革，有利于提高醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量，有利于更好地體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)勞動價(jià)值，有利于提高醫(yī)?；鹗褂每冃А８鞯匾訌?qiáng)相關(guān)政策宣傳，統(tǒng)一解釋口徑，及時(shí)答疑解惑，積極引導(dǎo)輿論，為按病種支付方式改革創(chuàng)造良好環(huán)境。

附件：浙江省按病種支付改革試點(diǎn)病種參考目錄(118種)

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