江蘇省南通市關(guān)于印發(fā)《市本級職工醫(yī)療保險辦法實施細則》的通知.

關(guān)于印發(fā)《南通市市本級職工醫(yī)療保險辦法實施細則》的通知

通人社規(guī)〔2015〕13號

各縣（市）、通州區(qū)人力資源和社會保障局，各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《南通市市本級職工醫(yī)療保險辦法實施細則》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

南通市人力資源和社會保障局

2015年11月9日

南通市市本級職工醫(yī)療保險辦法實施細則

根據(jù)《南通市職工醫(yī)療保險辦法》（通政規(guī)〔2015〕4號，以下簡稱《辦法》），結(jié)合市本級（含崇川區(qū)、港閘區(qū)、市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、通州灣示范區(qū)）實際，制定本實施細則。

一、醫(yī)療保險費的征繳

1．對參保單位不能按時提供工資總額，以及提供的工資總額材料不完整導致無法核定工資總額的，按當?shù)厣夏甓仍趰徛毠ぴ缕骄べY為繳費基數(shù)。

2．靈活就業(yè)人員在本統(tǒng)籌區(qū)外參保繳費的，憑有效的職工醫(yī)療保險參保繳費證明，可退還辦理申請手續(xù)當年度預繳的醫(yī)療保險費，但享受統(tǒng)籌待遇前的重復繳費部分不予退還。

3．南通市本級職工大病保險資金從當年基本醫(yī)療保險基金中按每人每月13元的標準籌集，暫不向參保人員征集。

4．參保人員享受大額醫(yī)療救助、大病保險待遇以及住院自費補充保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等補充醫(yī)療保障待遇，必須符合享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇支付條件。

二、醫(yī)療保險待遇

5．《辦法》第二十條“上年度退休年度養(yǎng)老金總額”按退休人員本人上年度12月份退休養(yǎng)老金乘以12計算。

6．辦理退休手續(xù)當年，退休人員的個人醫(yī)療賬戶資金，按當年在職時的繳費基數(shù)、核定的退休養(yǎng)老金和規(guī)定的比例劃賬，并于年末對年初預計入資金進行調(diào)整。

7．《辦法》第二十一條中個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金，用于支付門診基本醫(yī)療保險范圍外藥品、診療項目應符合以下規(guī)定：

范圍外藥品不包括：《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中單味、復方均不支付和單味使用不予支付費用的中藥飲片、藥材；各類保健、營養(yǎng)、滋補品等；各類非藥品。

范圍外診療項目不包括救護車費、陪護費、電視費、電話費、伙食費、文娛活動費及部分特需服務費等非醫(yī)療類項目。

《辦法》第二十一條中的“住院”，是指參保人員正常參保且符合職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇條件的住院。

8．《辦法》第二十三條規(guī)定的特殊病患者，符合條件的，本人提出申請，憑本市具有相應資質(zhì)的二級及二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師出具、并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章的《南通市本級職工醫(yī)療保險特殊病門診申請表》和相關(guān)病歷資料，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。長期精神病由南通市第四人民醫(yī)院辦理。

9．參保人員使用個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金2000元以上的部分為父母、子女、配偶參加基本醫(yī)療保險繳費的，須憑社會保障卡、有效繳費憑證、戶口本或有效親屬關(guān)系證明，于繳費所屬年度的12月份至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報支手續(xù)。

10．參保人員個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金2000元以上的部分，可用于醫(yī)療保險定點健身場館運動健身。

11．《辦法》第二十二條中“規(guī)定的門診醫(yī)療費用”是指第二十三條所規(guī)定的門診醫(yī)療費用和特殊病門診醫(yī)療費用。

12．《辦法》第二十二條“合并計算年度醫(yī)療費用”，在社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額內(nèi)，分別由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助資金按規(guī)定支付；超過社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額的，由大病保險資金按規(guī)定支付。

13．原已辦理門診慢性病專項待遇的參保人員申請取消專項門診待遇，當年未享受門診慢性病專項待遇的，按規(guī)定全額享受當年的普通門診統(tǒng)籌待遇；當年已享受門診慢性病專項待遇的，當年不可享受普通門診統(tǒng)籌待遇，從次年起享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

14．惡性腫瘤門診檢查治療和器官移植術(shù)后門診抗排異治療的特殊病門診醫(yī)療待遇享受年度，分別以申請確認和手術(shù)年度的次年開始計第一個年度，以后年度依次類推。

15．長期精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、惡性腫瘤門診檢查治療的特殊病門診醫(yī)療費用限額，確認后申請當年按年度限額享受待遇。

器官移植患者抗排異治療的特殊病門診醫(yī)療費用限額，以相應手術(shù)后年度限額為基數(shù)按月享受（含確認當月）。

16．器官移植后門診抗排異治療發(fā)生超年度支付限額以上的費用，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金和大病保險資金均不予支付。

17．參保人員因精神病長期住院治療的，一個結(jié)算年度支付一個住院起付標準，其余按醫(yī)療保險住院待遇規(guī)定支付。

18．參保人員在門診行超聲乳化治療白內(nèi)障的，其手術(shù)費及人工晶體、粘彈劑等特殊醫(yī)用材料費用，參照住院費用分段按比例支付，個人不負擔住院起付標準費用。本市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)在門診行超聲乳化治療白內(nèi)障的，逐步實行日間手術(shù)按病種收付費結(jié)算。

19．《辦法》實施第一年，參保人員在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的起付標準以上至費用段支付限額以內(nèi)的住院醫(yī)療費用，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金分段按基準支付比例支付。

建立社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金分級支付機制，2017年1月1日起，參保人員在二級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的起付標準以上至費用段支付限額以內(nèi)的住院醫(yī)療費用，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金分段按基準支付比例支付；在一級定點醫(yī)療機構(gòu)的，提高社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例；在三級定點醫(yī)療機構(gòu)的，降低社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例。具體支付比例另行規(guī)定。

20．參保人員不應同時參加職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等社會醫(yī)療保險。如同時參加，只可享受其中一種醫(yī)療保險待遇。

21．參保人員在一次住院過程中，全程參加了居民醫(yī)療保險，期間又參加了職工基本醫(yī)療保險的，按居民醫(yī)療保險待遇享受，也可分時間段，先按居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險規(guī)定分別支付起付標準，再分別享受居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險待遇。

22．《辦法》第二十五條“規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)”是指定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心、一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療保險誠信服務信用等級為A級的定點門診部（診所）、社區(qū)衛(wèi)生服務站；“規(guī)定的定點零售藥店”是指醫(yī)療保險誠信服務信用等級為A級（通人社醫(yī)〔2011〕18號文件實施前評定的）的定點零售藥店。

即參保人員在上述定點單位發(fā)生的醫(yī)療費用，可按規(guī)定享受大病保險待遇。

23．精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為時的自殺、自傷、自殘，不屬于《辦法》第二十六條第五款規(guī)定的情形。

24．長期工作或居住在非參保地6個月以上的參保人員，由個人填寫長期居住異地申請表，憑居住地的派出所證明或暫住證（在外工作學習的可由所在單位出具證明）向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理長期居住外地備案手續(xù)。

長期工作或居住在南通市以外的參保人員，辦理長期居住外地手續(xù)后，長期居住外地期間暫停其社會保障卡在市內(nèi)定點單位的劃卡結(jié)算功能。

25．參保人員可在居住地附近，就近選擇1家定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心、1家定點社區(qū)衛(wèi)生服務站作為簽約定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，簽訂《服務合約》后按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。簽約時須攜社會保障卡、醫(yī)保病歷到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)辦理登記、簽約等相關(guān)確認手續(xù)，無特殊情況年內(nèi)不得變更。每年11—12月，可重新簽約確定下年度簽約定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，未更改的自動續(xù)簽。

長期工作或居住外地的參保人員可在當?shù)剡x擇1所定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為簽約定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理簽約認定備案手續(xù)后，按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。參保人員辦理的簽約定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)認定備案手續(xù)，認定后無特殊情況年度內(nèi)不可變更。每年11-12月，可對下年度居住地簽約認定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行重新認定。

26．因病情及受經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療條件限制，參保人員需轉(zhuǎn)南通市外三級醫(yī)院（或指定醫(yī)院）就診的，應經(jīng)本市醫(yī)療保險定點三級綜合性醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院（限?？萍膊。?、南通市第六人民醫(yī)院（限結(jié)核?。┩猓嗅t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)，備案有效期12個月。

指定醫(yī)院是指中國人民解放軍第四五五醫(yī)院、中國人民解放軍第八五醫(yī)院、上海德濟醫(yī)院、中國人民解放軍第四一一醫(yī)院。

27．家庭病床辦理。參保人員確因行動不便等原因需開設(shè)家庭病床進行治療的，由定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師提出申請，填寫家庭病床申請單，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務科或醫(yī)保辦公室蓋章，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案登記手續(xù)。

28．參保人員同一時間內(nèi)只能在一家定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生住院（含家庭病床）醫(yī)療費用；住院期間的門診醫(yī)療費用，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予支付。

三、醫(yī)療保險待遇享受條件及保險關(guān)系管理

29．靈活就業(yè)人員繳費中斷的，在辦理續(xù)保時可選擇從停保時間開始補繳，也可選擇不補繳中斷期間的醫(yī)療保險費，不補繳中斷期間醫(yī)療保險費的按新參保人員待遇享受。

30．《辦法》第二十九條規(guī)定的“最低繳費年限”，市本級按15年執(zhí)行。

“連續(xù)實際繳費年限”，按2010年4月之前的累計實際繳費年限與2010年4月之后的連續(xù)實際繳費年限之和計算；2010年4月之后續(xù)保的參保人員，須連續(xù)參保至退休。

對市政府原改制文件中已明確繳費年限的破產(chǎn)改制企業(yè)協(xié)保、保養(yǎng)等人員仍按原規(guī)定執(zhí)行。

提前退休、病退及退職人員在辦理退休（退職）手續(xù)時不足最低連續(xù)實際繳費年限的，均應按規(guī)定補足。

31．《辦法》第三十條第二款，未參加職工醫(yī)療保險的退休人員申請辦理職工醫(yī)療保險，補繳醫(yī)療保險費根據(jù)以下幾種情況分別處理：

（1）從未參加職工醫(yī)療保險的退休人員申請參加職工醫(yī)療保險時，按15年一次性補繳醫(yī)療保險費。

（2）曾參加過職工醫(yī)療保險的退休人員參加職工醫(yī)療保險時：

若從中斷繳費起計算至法定退休年齡應繳納的實際繳費年限超過15年的，按15年一次性補繳。

若從中斷繳費起計算至法定退休年齡應繳納的實際繳費年限加上中斷繳費之前的連續(xù)實際繳費年限不足15年的，按補足15年一次性進行補繳。

若從中斷繳費起計算至法定退休年齡應繳納的實際繳費年限不足15年但加上中斷繳費之前的連續(xù)實際繳費年限超過15年的，按從中斷繳費起計算至法定退休年齡的實際應繳納年限一次性補繳。

32．服刑和服刑期滿釋放人員的醫(yī)療保險按以下規(guī)定執(zhí)行：

（1）服刑人員在服刑期間，不得參加職工醫(yī)療保險。原參保人員在服刑期間應停止參保繳費并停止享受職工醫(yī)療保險待遇。

（2）參保人員被判有期徒刑緩期執(zhí)行的，緩刑期間可繼續(xù)繳納職工醫(yī)療保險費，并按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險待遇。

（3）服刑人員刑滿釋放后重新就業(yè)的由用人單位辦理參保手續(xù)，也可以靈活就業(yè)人員身份參保。參保人員因服刑中斷的職工醫(yī)療保險費不可補繳，醫(yī)療保險的連續(xù)實際繳費年限重新計算。

（4）服刑人員刑滿釋放后符合退休條件的，一次性足額繳納最低繳費年限的職工醫(yī)療保險費后，可享受退休職工醫(yī)療保險待遇。

（5）退休后服刑的刑滿釋放人員，在恢復享受養(yǎng)老保險待遇時，其醫(yī)療保險連續(xù)實際繳費年限滿15年的可恢復享受退休人員醫(yī)療保險待遇，連續(xù)實際繳費年限不足15年的須補足年限后方可恢復享受退休人員醫(yī)療保險待遇。對取消退休待遇由單位發(fā)放生活費的，繳費年限參照恢復享受退休待遇人員執(zhí)行，個人醫(yī)療賬戶資金按退休人員個人醫(yī)療賬戶最低標準計入。

（6）退休后服刑的刑滿釋放人員的參保手續(xù)由退休時所在單位或生活費發(fā)放單位辦理，參保人員個人應繳納的大額醫(yī)療救助資金由辦理參保手續(xù)的單位代扣代繳。在本市參加企業(yè)養(yǎng)老保險并領(lǐng)取退休金的，可從其退休金中扣繳。

四、其他

33．《辦法》實施后，補繳2016年之前醫(yī)療保險費的，參保人員個人醫(yī)療賬戶資金計入比例按《辦法》第二十條規(guī)定的比例補劃。

34．參加住院保險退休人員的自費補充保險費由退休養(yǎng)老金發(fā)放單位代扣代繳。

35．參保退休人員已辦理長期居住外地醫(yī)療手續(xù)的，其個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金超過100元的，可于次年3月份通過社會保障卡或郵寄等方式發(fā)放給個人。

36．參保人員個人醫(yī)療賬戶資金可按下列辦法計算利息：個人醫(yī)療賬戶當年計入資金結(jié)余部分，年末按銀行活期存款利率計息；歷年資金結(jié)余部分，年末按銀行一年期定活兩便存款利率計息。各期利率按計息年度中國人民銀行公布的同期基準利率的加權(quán)平均利率確定。

37．參保人員享受醫(yī)保待遇時，各項社會保障資金的支付順序為：

（1）門診

醫(yī)療賬戶有余額時：①當年個人醫(yī)療賬戶；②歷年個人醫(yī)療賬戶；③門診統(tǒng)籌、慢性病專項、特殊病專項；④大病保險；⑤城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。

醫(yī)療賬戶無余額時：①門診統(tǒng)籌、慢性病專項、特殊病專項；②大病保險；③城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。

（2）住院

①社會醫(yī)療統(tǒng)籌；②歷年個人醫(yī)療賬戶；③大病保險；④城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。

38．參保人員轉(zhuǎn)外就診時，個人醫(yī)療賬戶支付途徑為：

（1）每次轉(zhuǎn)外門診，個人先負擔10%的醫(yī)療費用用個人醫(yī)療賬戶資金支付。

（2）每次轉(zhuǎn)外住院，個人先負擔10%的醫(yī)療費用用個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余的資金支付。

39．《辦法》第四十九條中參保人員無法使用社會保障卡結(jié)算的跨年度住院費用，起付標準未能及時計入入院年度的，起付標準和住院費用均按出院日所在結(jié)算年度計算核報。

40．參保人員在一個住院過程中在市內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)參保的，按其在各統(tǒng)籌地區(qū)的參保時間分段，由各統(tǒng)籌區(qū)分別按規(guī)定核報。

41．軍人及隨軍軍人配偶的醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)參照我市流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的相關(guān)規(guī)定辦理。

42．各縣（市）、通州區(qū)參照本細則，制定當?shù)芈毠めt(yī)療保險實施細則，報市人力資源社會保障部門批準后實施。

43．本實施細則自2016年1月1日起開始執(zhí)行。以前有關(guān)規(guī)定與本實施細則規(guī)定不符的一律停止執(zhí)行。

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